G542铁山隧道“3.4”事故调查报告
2023年3月4日9时52分，安徽XX建设集团有限公司承建的“G542达州市达川区金檀镇（金窝村刘家坡）至通川区朝阳街道（阳平路）段大中修工程”铁山隧道改造段（以下简称：铁山隧道改造项目），在铁山隧道内发生一起事故。根据《达州市达川区人民政府办公室关于明确生产安全事故调查成员单位及相关部门职责的通知》精神，2023年4月4日，达川区成立了以区应急管理局、区纪委、区检察院、区公安分局、区交通运输局、区总工会相关人员为成员的“安徽XX建设集团有限公司G542铁山隧道改造工程项目部‘3.4’事故调查组”。通过询问相关人员，调阅相关资料，查清了事故发生的经过、原因和性质，在对事故原因和责任认定的基础上，提出了对有关责任单位和人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施建议。
一、事故基本慨况
（一）事故单位基本情况。
1、公司名称：安徽XX建设集团有限公司,成立日期：2001年09月21日。法定代表人：许XX。经营范围许可项目：建设工程施工、施工专业作业、道路货物运输（不含危险货物）、路基路面养护作业、公路管理与养护、旅游业务，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准。
2、《安全生产许可证》有效期至2025年12月26日。许可范围：建筑施工。证书编号：（皖）JZ安许可证字……。发证机关：安徽省住房和城乡建设厅。
3、安徽XX建设集团有限公司企业法定代表人许XX为公司安全生产主要负责人；该公司所属的铁山隧道改造项目的项目经理金XX为安全生产的第一责任人；铁山隧道改造项目的安全员朱XX为安全生产的直接责任人。
（二）事故现场及管理情况。
1、安徽XX建设集团有限公司所属的铁山隧道改造项目部，按照《达州市交通局、达州市公安局关于国道G210、G542达州市主城区部分路段大修期间实施临时交通管制的通告》（以下简称：《通告》），于2月15日至2月18日，在管村、大堰等岔路口及金窝加油站等多个地点，设置了“铁山隧道封闭施工、车辆请绕行至营达高速管村入口”的提示标语和导引指示牌；在铁山隧道西口管村方向200米处的公路全幅路面上设置了围挡，围挡上张贴了《通告》；围挡管村方向前约20米处设置了禁止通行的警示牌。
2023年2月16日铁山隧道封闭施工后，铁山隧道东口和西口附近主要依靠两轮摩托车和三轮摩托车出行的群众，为进出铁山隧道方便，用乱石头将铁山隧道西口进城方向公路外侧右边水沟填平、并将其水沟外侧的两颗行道树砍了，行人及两轮摩托车、三轮摩托车由此进出铁山隧道通行。为防止两轮摩托车、三轮摩托车进出铁山隧道通行，铁山隧道改造项目部管理人员于2023年2月16日至3月4日期间，先后两次（具体时间无法查证）将填水沟的石头用皮卡车清理走。
2023年3月4日铁山隧道内事故发生后，3月4日下午，铁山隧道改造项目部用彩钢瓦对铁山隧道西口公路路面外侧的水沟和人行道进行了封闭。封闭后至今，无施工以外的行人及车辆进出铁山隧道通行。
2、安徽XX建设集团有限公司所属的铁山隧道改造项目部，编制了《施工组织设计》，制定了《公路工程安全生产管理制度》、等安全生产相关制度。但未对铁山隧道西口进出铁山隧道的两轮摩托车和三轮摩托车进行有效劝阻。
3、安徽XX建设集团有限公司所属的铁山隧道改造项目事故当日隧道内有多处堆码物（施工所用的砂石、井盖、沟盖板等材料），事故发生点系铁山隧道内施工所用砂堆。砂堆长3.4米、宽2.4米;砂堆位置距离铁山隧道西口约1200米处靠隧道西口→东口的右边、自右向左堆码。砂堆周围未进行打围，也无警示标志标牌。
（三）事故车辆基本情况。
车辆类型：普通二轮摩托车；车辆号牌：川SAC1XX；摩托车品牌：豪爵牌；检验有效期止：2024年1月31日；保险终止日期：2022年1月3日；机动车所有人：李XX。肇事车辆已脱险1年零3个月。
（四）事故车辆驾驶员基本情况。
姓名：李XX；性别：男；年龄：61岁；住址：四川省达州市达川区XX镇XX街XX号；准驾车型：D；驾驶证期限：10年；有效期：2014年11月18日—2024年11月18日。
（五）人员伤亡情况。
姓名
性别
年龄
住址
伤害程度
李XX
男
61
XXXXX
医治无效死亡
（六）事故道路情况。
事故当日，天气晴。事故现场位于G542铁山隧道内，隧道长约1900米，单洞双向通行，双向两车道，路面中线有锥形筒。事故发生点是隧道内一砂堆，砂堆周围未进行打围、无警示标志标牌。
（七）肇事车辆事故后情况。
肇事车辆事发前灯光开启、车辆挡位4挡。无行驶记录仪、无车载事件记录数据记录仪、无卫星定位装置。
二、事故发生、抢救及应急行动情况
（一）事故发生过程。
2023年3月4日9点50分左右，受害人李XX驾驶号牌川SAC1XX两轮摩托车，从铁山隧道西口进入隧道内，9:52分行驶入并撞到隧道内施工所用的堆砂上驶停，导致事故发生，造成受害人李XX一人医治无效死亡。
（二）抢救、治疗、出院、死亡等情况。
3月4日9:52分，该项目的工人吴XX拨打120抢救电话，120工作人员10:26到达事故现场施救并于10:40将受害人李XX送至通川区人民医院救治。入院诊断：重型颅脑损伤。经治疗，受害人李XX病情仍重，受害人李XX家属要求出院并于2023年03月16日办理自动出院；出院诊断:重型颅脑损伤。出院后，受害人李XX家属自行租车将其送回老家，3月16日约00:50分，行至其老家附近，受害人李XX死亡。其遗体于3月19日在其老家XX镇XX村XX组安葬。3月20日由XX镇医院开具了死亡证明。
（三）事故报告及应急情况。
2023年3月6日上午，达州市公安局交通警察支队直属二大队，将“达川区管村镇铁山隧道川SAC1XX两轮摩托车肇事致一人受伤”案，移交致达川区应急管理局。2023年3月6达川区应急局组织协调达州市公路局及铁山隧道改造项目的业主单位达州市公路养护中心，并要求尽全力救治受害者李XX。
2023年4月3日，达州市应急局以《信访事件交办单》（局信字【2023】2号）的形式，责成达川区应急局核实查处此次事故。2023年4月4日，达川区成立了“安徽XX建设集团有限公司G542铁山隧道改造工程项目部‘3.4’事故调查组”，启动了事故调查工作。
（四）事故善后处置情况。
2023年3月23日、3月29日、5月6日，该项目业主单位达州市公路养护中心三次召集施工企业和受害人李XX家属协商解决，但因双方分歧太大未达成一致解决方案。目前，施工企业安徽XX公司和受害人李XX家属均表示愿意就此起事故进行协商解决。
三、事故原因及性质
（一）事故原因
1、直接原因。
（1）受害人李XX违反《达州市交通局、达州市公安局关于国道G210、G542达州市主城区部分路段大修期间实施临时交通管制的通告》，在铁山隧道西口有围挡、有禁止通行警示牌、有洞口值守人员劝阻的情况下，仍然违规进入封闭施工的铁山隧道通行。是该起事故的直接原因之一。
（2）受害人李XX驾驶已经脱保1年零3个月的川SAC1XX普通二轮摩托车。是该起事故的直接原因之二。
2、间接原因。
（1）该项目施工企业安徽XX建设集团有限公司，在铁山隧道封闭施工期间，砂堆周围未设置警示标识标牌。是该起事故的间接原因之一。
（2）安徽XX建设集团有限公司所属的铁山隧道改造项目部，编制了《施工组织设计》，制定了《公路工程安全生产管理制度》等安全生产相关制度。但未对铁山隧道西口进出铁山隧道的两轮摩托车和三轮摩托车进行有效劝阻。是该起事故的间接原因之二。
（二）事故性质：经认定该起事故不属于生产安全责任事故。
认定理由：
1、受害人李XX既不是该项目的员工，也没有从事与该项目生产经营活动有关的活动。
2、受害人李XX所有并驾驶的川SAC1XX普通二轮摩托车，保险终止日期为2022年1月3日，该车保险已过期1年零3个月。受害人李XX违法驾驶无保险的机动车，与企业生产经营活动无关。
3、受害人李XX的受伤（直至医治无效死亡），不是安徽中桥建设集团有限公司G542铁山隧道改造工程项目部的生产经营活动直接导致的。
四、责任认定及处理建议
（一）受害人李XX违反《达州市交通局、达州市公安局关于国道G210、G542达州市主城区部分路段大修期间实施临时交通管制的通告》，进入法律法规或政府《通告》命令禁止通行的道路内行驶。理应依据有关规法律法规予以处罚，但鉴于其已经死亡，建议免于处罚。
（二）受害人李XX所属并驾驶的川SAC1XX普通二轮摩托车，肇事车辆保险终止日期为2022年1月3日、已脱险1年零3个月。其行为理应依据有关规法律法规予以处罚，但鉴于其已经死亡，建议免于处罚。
（三）该项目施工企业安徽XX建设集团有限公司，在铁山隧道封闭施工期间，隧道内的砂堆周围未设置警示标识标牌。依据有关规法律法规的规定，对其进行行政处罚。
（四）该项目施工企业安徽XX建设集团有限公司，在铁山隧道封闭施工期间，虽编制了《施工组织设计》，制定了《公路工程安全生产管理制度》等安全生产相关制度。但未对铁山隧道西口进出铁山隧道的两轮摩托车和三轮摩托车进行有效劝阻。依据有关规法律法规的规定，对其进行行政处罚。
五、防范措施
（一）进一步加强道路施工安全的监管。交通部门要针对近年我区道路施工中发生的事故类型认真分析、深入剖析，有针对性地加强道路施工安全管理。
（二）认真组织开展全区道路施工安全生产大检查工作。公安交警部门要会同区交通运输等部门加强道路施工安全整治，防范道路交通事故发生。
（三）落实道路施工企业安全生产主体责任。安徽XX建设集团有限公司要进一步建立健全安全生产责任制。由区安徽省合肥市蜀山区住建局督促企业落实。
（四）强化道路施工企业的日常监管工作。要完善安全生产监管机制，加强监督检查和处罚力度，倒逼道路施工企业落实安全生产主体责任。
安徽中桥建设集团有限公司G542铁山隧道改造工程项目部“3.4”事故调查组
2023年5月18日